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Mit * gekennzeichnete Felder sind Pflichtangaben.

* Frühester gewünschter Betreuungsbeginn:

* Spätester gewünschter Betreuungsbeginn:

* Ihr Betreuungsbedarf:
GT erweitert (über 9 Stunden)GT (7 bis 9 Stunden)TZ (5 bis 7 Stunden)HAT (4 bis 5 Stunden)

Der entsprechende Betreuungsgutschein
ist bereits vorhandenist von mir beantragt wordenwird von mir rechtzeitig beantragt.

Genehmigter Betreuungsbeginn abBeantragung ist erfolgt am
.

(Hinweis: Der Betreuungsvertrag kann nur bei Vorlage des gültigen Betreuungsgutscheins abgeschlossen werden. Dazu sollte uns der Betreuungsgutschein spätestens 4 Monate vor Vertragsbeginn vorliegen.
Der Gutschein kann und sollte bereits 9 Monate vor dem gewünschten Betreuungsbeginn beantragt werden.)

1. Angaben zum Kind

* Name, Vorname:

* Geburtsdatum:

Staatsangehörigkeit:

* Straße, Hausnummer:

* PLZ, Wohnort:

2. Angaben der Personensorgeberechtigen/ Erziehungsberechtigten

* Mutter Name, Vorname:

Mutter Beruf:

Mutter Wohnanschrift (wenn abweichend vom Kind):

* Vater Name, Vorname:

Vater Beruf:

Vater Wohnanschrift (wenn abweichend vom Kind):

* Telefonnummer:

* E-Mail-Adresse:

Ich/ wir gebe/-n mein/ unser Einverständnis zur Speicherung meiner/ unserer Angaben zum Zwecke der Anmelderegistratur bei Die Maulwürfe Kinderladen e.V. für den Zeitraum von
1 Kalenderjahr2 Kalenderjahre ab Anmeldedatum.

Im Anschluss erfolgt innerhalb von 8 Wochen die vollständige Löschung meiner/ unserer Angaben.
Anmeldungen sind unverbindlich, es ergibt sich kein Anspruch auf einen Betreuungsplatz.

Ich bin mit den Datenschutzbestimmungen einverstanden: